Diario di bordo

Benvenuti ad un nuovo appuntamento con il nostro Diario di bordo!

Concludiamo la settimana con un’ altra notizia importante.

Si arricchisce ancora l’elenco di persone illustri che si rendono disponibili ad incontrare i nostri studenti così da rendere più allettante la proposta formativa del nostro istituto.

Oggi vi annunciamo che il prossimo evento in programma sarà l’incontro con il medico legale Roberto Testi, attualmente impiegato nell’Unità di Crisi COVID-19 della Regione Piemonte come presidente del Comitato Tecnico Scientifico.

 

 

L’incontro che è previsto per  MARTEDI 26 MAGGIO ALLE ORE 11 coinvolgerà gli studenti della Vis e del Liceo Europeo e tutte le persone interessate visto che sarà trasmesso sulla nostra pagina facebook.

 

https://www.facebook.com/VittoriaTurin/

 

Nell’attesa dell’incontro, la studentessa Clara Padovano l’ha intervistato per noi.

Oggi intervisteremo un ospite molto importante: il medico legale Roberto Testi, docente universitario, direttore della SC Medicina Legale e del Dipartimento di prevenzione ASL Città di Torino e attualmente impiegato nell’Unità di Crisi COVID-19 della Regione Piemonte come presidente del Comitato Tecnico Scientifico.

Lo ringraziamo quindi per la sua disponibilità a rispondere alle domande più comuni sul COVID-19.

 

Notizie generali sugli esami diagnostici

Prima di rispondere alle domande specifiche, è necessario un breve richiamo su nozioni di base, ormai note a tutti perché diffuse in modo massivo dai media, necessarie alla comprensione del dibattito cui oggi assistiamo sulla necessità di svolgere indagini diagnostiche nell’ambito dei programmi di contenimento della pandemia in corso e, soprattutto, su quale delle indagini disponibile debba essere scelta.  

Il SARS-CoV-2 (questo è il nome del virus mentre la malattia che causa si chiama COVID-19, ovvero Corona Virus Disease-19) è un virus costituito da una singola catena di RNA, di morfologia rotondeggiante e dimensioni di 100-150 nm di diametro (circa 600 volte più piccolo del diametro di un capello umano).

Sulla superficie ci sono piccole formazioni sporgenti, cosiddette glicoproteine S (spike), che, nel loro insieme, somigliano a una corona che circonda il virione e conferiscono il nome al virus. 

L’identificazione del virus nell’albero respiratorio del paziente si basa sulla tecnica della Reverse transcriptase-polymerasechainreaction (abbreviato RT-PCR) o, in lingua italiana, reazione a catena della polimerasi inversa è una variante della tecnica della reazione a catena della polimerasi (PCR). Essa consiste nella sintesi di una molecola di DNA a doppio filamento a partire da uno stampo di RNA. 

La molecola di DNA sintetizzata mediante il processo di retrotrascrizione è definita cDNA. Mediante l’impiego della RT-PCR è possibile convertire in DNA un intero trascrittoma (insieme di tutto il trascritto di una cellula).

Quando la retrotrascrizione è completa, il cDNA generato viene amplificato tramite una metodica di PCR standard. Una DNA polimerasi DNA-dipendente termostabile (enzima con attività 5’→3′ polimerasica) viene aggiunta allo stampo di cDNA e in presenza di una coppia di primer specifici per la sequenza del gene che si desidera amplificare, la reazione di PCR viene avviata. 

Dapprima viene sintetizzata una molecola di DNA a doppio filamento a partire dalla molecola di cDNA, conducendo la reazione a una temperatura adatta a permettere l’annealing dei primer al DNA. Successivamente portando la temperatura a 95 °C, la nuova molecola di DNA si denatura e i due filamenti così separati sono pronti per un nuovo appaiamento dei primer e per la sintesi da parte della polimerasi, a un nuovo abbassamento della temperatura (72 °C circa 1000 bp/minuto). Dopo circa 30 cicli, saranno stati prodotti milioni di copie della sequenza di interesse.

Poiché nella miscela sono presenti reagenti fluorescenti che sono capaci a legarsi ai siti genici che caratterizzano il SARS-CoV-2, questi si illuminano nel caso tali siti vengano amplificati e, in tal caso, l’esame viene refertato come positivo. 

Laboratori in grado di gestire indagini di biologia molecolare.

 

Al momento la RT-PCR è l’unico esame diagnostico in grado di accertare la presenza del virus. Si tratta, comunque, di un esame di affidabilità relativa per molti motivi, sia pre-analitici che legati alle fasi della RT-PCR, tanto che  la sensibilità complessiva del test è attorno al 70%, specie nelle fasi iniziali e terminali della malattia.

I cosiddetti “esami sierologici” si basano sul fatto che quando il virus giunge nell’organismo determina una risposta immunitaria con la formazione di immunoglobuline (in particolare IgA, IgM e IgG).

Il rapporto cronologico tra infezione virale e sviluppo della reazione antocorpale è sintetizzato nel grafico seguente:

 

 

In sintesi, quindi, nei primi 7-10 giorni dall’infezione (ossia nella fase più critica per la cura del paziente) si ha positività del tampone ma non sono rilevabili anticorpi che, invece, compaiono dopo una decina di giorni.

Dopo 10-15 giorni compaiono gli anticorpi (IgM e IgG) che crescono fino a circa 20-25 giorni dalla comparsa dei sintomi. Successivamente si ha una rapida discesa delle IgM ed una permanenza assai più prolungata delle IgG.

Allo stato attuale sono disponibili sul mercato metodiche analitiche in grado di rilevare la presenza su matrice ematica (sangue intero, plasma, siero) di anticorpi di classe IgM e IgG anti SARS-Cov-2. In particolare, si possono così raggruppare:

1) Test immunocromatografici rapidi su card. Test di semplice esecuzione che non richiedono strumentazione dedicata. Alcune di queste card sono validate anche su matrice ematica con utilizzo di sangue prelevato tramite digitopuntura.

2) Test immunoenzimatici su micropiastra (ELISA). Dosaggi eseguibili su larga scala presso i Laboratori Analisi pubblici e privati che dispongono di sistemi analitici aperti, semiautomatici o automatici. Permettono, in relazione alla produttività dei sistemi stessi, l’esecuzione di batch analitici anche su un grande numero di campioni,

3) Test immunometrici dedicati a sistemi analitici di grande produzione. Sono disponibili sulle principali piattaforme analitiche di grande produzione e sono la metodica di analisi scelta dal Ministero e dalla Regione Piemonte per gli screening di popolazione oggi in atto.

 

In sintesi, quindi, il seguente schema rende ragione degli ambiti di utilizzo dei diversi test diagnostici:

– Il tampone (RT-PCR) individua l’RNA virale ed è l’unico test che ha una utilità clinica perché indica una infezione da SARS-CoV-2 in atto.

– L’approccio sierologico, con ricerca qualitativa delle Immunoglobuline di classe IgM e IgG, ha come unico fine quello di orientare la suddivisione della popolazione tra soggetti immuni o in via di immunizzazione e soggetti non immuni, suscettibili di infezione. In altri termini, la presenza di anticorpi dimostra che il soggetto è venuto a contatto con il virus, magari senza sviluppare alcun sintomo (cosiddetti pazienti asintomatici) e che, in termini di elevata probabilità ma non di certezza, ha sviluppato una difesa contro il virus.

Ovviamente, se sulla base della valutazione sierologica il soggetto dimostra la presenza di Ig (specie IgM), si dovrà eseguire un tampone al fine di escludere che sia ancora presente il virus (ossia che il soggetto sia in quella fase, tra 2 e 3 settimane dall’infezione, nella quale è presente il virus insieme alle Immunoglobuline, come si può desumere dal grafico sopra riportato).

Gli esami sierologici, comunque, possono servire per capire come si è distribuito il virus nella popolazione ma non possono in alcun modo sostituire la ricerca del virus nelle vie aeree ai fini clinici.

 

Come si stanno preparando gli ospedali ad un eventuale nuovo picco?

L’emergenza COVID-19 ha comportato una profonda ristrutturazione degli ospedali della Regione Piemonte. Basti pensare che dei 10500 posti letto per pazienti acuti disponibili prima della crisi, 4100 sono stati occupati da pazienti COVID e, dai 287 posti di rianimazione disponibili al 22 Febbraio si è giunti ad averne 603, recuperando posti di terapia intensiva con le più diverse modalità (riadattamento di sale operatorie ecc.).

Oggi i posti letto in rianimazione (che ritengo sia stato l’indicatore più fedele della evoluzione della epidemia in termini di gravità) sono 438; 238 destinati a pazienti COVID, ma dei quali 137 liberi. Per comprendere la situazione affrontata dal sistema sanitario regionale, si deve pensare che il 28 marzo di 603 letti di rianimazione ne era rimasto solo uno libero per eventuali nuovi pazienti).

Ciò significa che l’epidemia è in fase di regressione, ma, come universalmente noto, ci si può aspettare un rimbalzo dei contagi legato alle riaperture.

Al momento attuale le strutture sanitarie devono assolutamente riconvertirsi alle loro funzioni di diagnosi e cura: si pensi a quale è stato il danno causato dall’emergenza su quei pazienti, affetti dalle patologie più diverse e che erano in attesa di trattamenti o interventi chirurgici e dei quali non hanno potuto usufruire per la conversione dei reparti a COVID. 

L’Unità di Crisi della Regione Piemonte ha richiesto, quindi,  ad ogni Ospedale un programma di ripartenza urgente delle attività cliniche non-COVID, già inziato, che però deve tenere in conto della possibilità (che ovviamente si spera debba rimanere tale) di dover ricostituire i medesimi posti letto COVID occupati nel momento del massimo picco dell’epidemia.   

 

Come si stanno comportando i piemontesi?

Gli Italiani sono un popolo che fa fatica a seguire le regole e in Piemonte la riapertura di questi due giorni non sembra smentirlo. 

E’ probabile, a mio parere, che si osservi nelle prossime settimane un aumento dei nuovi contagi legato alle persone che si assembrano nei parchi e in strada o non rispettano il distanziamento nelle attività quotidiane. Penso, però, che si tratterà di casi di malattia meno gravi di quelli che abbiamo visto nei mesi di marzo e aprile. 

Fin dall’inizio si sono osservati 4 fenotipi di malattia diversi, che vanno dai soggetti asintomatici a quelli che in meno di due giorni vanno in gravissima insufficienza respiratoria e necessitano di terapia rianimatoria.

Come tutte le infezioni virali che dall’animale arrivano all’uomo (si pensi alla cosiddetta Aviaria, ad esempio), nel tempo il virus diventa meno aggressivo e oggi  i casi che giungono alla rianimazione sono pochi e si tratta quasi solo di soggetti anziani e con gravi comorbilità.

E’ presumibile, dunque, che anche un eventuale rimbalzo dell’epidemia non determinerà un sovraccarico degli ospedali come è avvenuto a marzo e aprile, ma che si osserveranno pazienti paucisintomatici che potranno essere trattati a domicilio o con ricoveri in reparti a bassa intensità.

 

Quando l’Italia arriverà ad una guarigione?

Il SARS-CoV-2 è un virus nuovo, che nessuno conosceva prima di quest’anno. Molti scienziati, anche di grande valore, hanno detto cose che sono state smentite dopo poche settimane e si sentono ipotesi spesso contrarie espresse da persone altrettanto qualificate. Allo stesso modo oggi si sentono persone che criticano quello che è stato fatto basandosi sul famoso “senno del poi”, come sempre avviene quando le persone giudicano invece che fare.

La verità è che nessuno sa quello che capiterà, così come tutti lo ignoravamo quando abbiamo osservato il primo caso in Piemonte. 

Una cosa è però certa: il virus non sparirà e continuerà ad essere presente sulla terra come lo sono tutti i virus di nuova comparsa che hanno determinato epidemie (Ebola, SARS, MERS, A/H1-N1 ecc).

E’ molto verosimile che anche il SARS-CoV-2 si adatterà all’uomo determinando danni più ridotti all’organismo, con possibili recrudescenze stagionali, come è avvenuto per la cosiddetta “Influenza suina” (A/H1-N1) che oggi è un comune virus dell’influenza stagionale. Quasi certamente si arriverà anche alla produzione di un vaccino (cosa non particolarmente complessa trattandosi di un virus geneticamente “semplice”) che farà sparire la patologia almeno dai paesi dove verrà praticato su larga scala.

 

Cosa succederà quest’estate?

Non penso che la temperatura ambientale possa essere un elemento di protezione nei confronti del virus. Basti pensare a come l’epidemia si sia manifestata in paesi con temperature elevatissime quali India, Argentina, Singapore ecc.

Un recente studio canadese ha esaminato 144 aree in Australia, Stati Uniti e Canada, nonché vari Paesi in tutto il mondo per un totale di oltre 375.600 casi confermati Covid-19, studiando l’influenza di latitudine, temperatura, umidità, chiusure scolastiche, restrizioni degli assembramenti e distanza sociale.

Lo studio ha dimostrato “poca o nessuna associazione” tra latitudine o temperature e crescita dell’epidemia, ed una significativa associazione di riduzione della epidemia  con chiusure scolastiche, restrizioni degli assembramenti e distanza sociale.

Ciò vuol dire che anche quest’estate, come fin qui, il nostro comportamento determinerà se sia possibile convivere con il virus o si dovrà ritornare alla chiusura di tutte le attività. 

Vi saranno certamente indicazioni e linee guida del Ministero riguardo le misure strutturali ed organizzative che saranno da garantire in alberghi, stabilimenti balneari e strutture sportive ma nel combattere il virus, come in tutte le cose della vita, la differenza la facciamo noi.

 

Non ci resta altro che attendere la diretta e poter fare altre domande o chiedere apporfondimenti.

 

Buon weekend!

 

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